様式第14号　重度障害診断書(第6条関係)
(A3判)　
　	
　	重度障害診断書	お願い	　運動麻痺・欠損・短縮	　四肢、手指、足指の切断の場合は、切断箇所にはつきりと線を入れてください。
　四肢の完全運動麻痺の場合は、その部位を斜線で示してください。
　下肢短縮の場合は、その程度〔cm〕を記入してください。		　	
	1．	氏名	男・女	2．生年月日	年　　月　　日　						
						　１　～項については、障害のある場合に記載してください。
　２　関節の運動範囲については、自動運動範囲をご記入願います。
　３　　印はいずれかに○印をお願いします。
　４　訂正の場合、訂正印を必ず押印願います。					
											
	3．	障害の種類	　1．両眼の視力を全く永久に失つたもの
　2．言語の機能を全く永久に失つたもの
　3．そしやくの機能を全く永久に失つたもの
　4．両上肢を手関節以上で失つたもの
　5．両下肢を足関節以上で失つたもの
　6．1上肢を手関節以上で失いかつ、1下肢を足関節以上で失つたもの
　7．両上肢の用を全く永久に失つたもの
　8．両下肢の用を全く永久に失つたもの
　9．10手指を失つたか又はその用を全く永久に失つたもの
　10．両耳の聴力を全く永久に失つたもの	8．	受傷(発病)日	年　　月　　日　

医師推定　・　患者申告						
				9．	初診日	年　　月　　日						
				10．	入院日	年　　月　　日						
										検査(計測)日　　年　　月　　日		
								手指・足指の運動障害(自動運動範囲)	右　　手指・足指
遠位指節間関節
近位指節間関節	第1指

伸展度　屈曲度
(　)　　(　)
(　)　　(　)	第2指
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	第3指
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	第4指
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	第5指
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	※		
	4．	傷病名	　	11．	退院日

現在入院中	年　　月　　日

年　　月　　日									については、記入の必要はありません。
母指においては、指節間関節とします。		
	5．	4の原因	医師推定　
患者申告　						中	手足	指節間関節								
				12． 終診日

現在治療中(当院・他院)	年　　月　　日

年　　月　　日													
	6．	障害の部位	　					左　　手指・足指
遠位指節間関節
近位指節間関節	

伸展度　屈曲度
(　)　　(　)
(　)　　(　)	
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)	
伸展度　屈曲度
(―)　　(―)
(　)　　(　)
(　)　　(　)			
	7．	今回の受傷以前にあつた身体障害	有

無	→部位と障害内容	13．前医	有

無	→住所・氏名											
										中	手足	指節間関節								
	14．今回の受傷(発病)から初診までの経過、初診時の主訴・所見及びその後の経過、障害状態の詳細

　　　　治療内容

　　　　手術名

手術日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　		四肢関節の運動障害(自動運動範囲)	　　　　運動の種類・範囲
部位	MMT(※)	伸展度～屈曲度	内転度～外転度	内旋度～外旋度		
				肩　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				肘　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				手　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				股　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				膝　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				足　　　関節	右	　	～	～	～		
					左	　	～	～	～		
				※MMT(徒手筋力テスト)欄には、結果を0～5の数値にてご記入ください。		
			22．回復の可能性と症状の固定についての意見		
	視力障害	裸眼視力・矯正視力　　　　　　　　　　　　　　　　　　矯正不能・不適の場合は　　　　　　
　右眼　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　)　　その理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)				
		　左眼　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　)	検査(計測)日　年　月　日				
	　聴力障害	該当する項目に○印をつけてください。
　　a．聴力レベル
　　b．聴力損失	　周波数
　　 500Hz　　 1000Hz　　2000Hz
　右(　　)dB　(　　)dB　(　　)dB
　左(　　)dB　(　　)dB　(　　)dB		(下記A～Cのうち該当する項目に○印をしてください。)
A．通常の飲食物が食べられる。
B．かゆ食又はこれに準ずる程度の飲食物であれば食べられる。				
				そしやく機能障害					
							　	上記の障害状態を診断された日　　　　　年　　月　　日		
								症状の固定時期　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　頃		
			　	検査(計測)日　年　月　日		C．流動食しか摂取できない。	検査(計測)日　年　月　日		　上記のとおり診断します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	　言語機能の障害	　(該当する項目に○印をしてください。)				
		(程度)
A．言語機能の喪失(音声語による意思の疎通が全くできない。)
B．言語機能の著しい障害(身振り、書字その他の補助動作がなくては音声言語による意志の疎通が困難である。)
C．言語機能の障害(簡単な単語の発語により意志の疎通がかろうじて可能)
D．その他	(原因)
a．こう頭摘出(1．全部　2．一部)
b．中枢性失語症
c．構音障害(1．口唇音　2．歯舌音　3．口蓋音　4．こう頭音)
※全不能な場合には○印をお願いします。		病院又は診療所等の
	所在地
名称
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
								
			d．その他(　　　)	検査(計測)日　年　月　日